Игорь Потапов о реформе здравоохранения: Завышенных ожиданий быть не должно

Реформа системы здравоохранения в Псковской области, вылившаяся на этот раз в процесс объединения и филиализации большинства районных больниц, может завершиться уже в первом полугодии 2015 года. Официально процесс будет запущен в марте. И сегодня у нас есть едва ли не последняя возможность задать председателю Государственному комитета Псковской области по здравоохранению и фармации Игорю Потапову вопросы о целях реорганизации. И главное - о ее предполагаемых результатах.

«Узаконить  сложившееся положение дел»

- Игорь Иванович, межрайонные медицинские центры можно считать предтечей вновь создаваемых медицинских округов. Но почему в период действия программы модернизации здравоохранения за межрайонными медицинскими центрами юридически не был закреплен их статус?

- Да, статус закреплен не был. У нас была исторически сложившаяся ситуация, корнями уходящая в 50-60-е годы прошлого века. Уже тогда в Псковской области было сформирована два центра оказания медицинской помощи: южный, представленный Великолукской городской больницей и великолукскими диспансерами по всему спектру оказания медицинской помощи, и северный - с центром в Пскове. Формировались и межрайонные центры, которые де-факто концентрировали у себя отдельные виды медицинской помощи. Это не было закреплено какими-либо подзаконными актами, все регулировалось в системе обязательного медицинского страхования распределением сначала муниципальных, а потом государственных заказов. Фактически в течение последних пяти лет, как минимум, происходила уровневая дифференциация вроде бы одинаковых районных больниц. Вы понимаете, что центральная больница в районе, где всего проживает 5-6 тысяч человек, и в районе, где проживает 20-30 тысяч человек - это и по мощности, и по набору медицинских услуг очень разные учреждения. Поэтому первое  предложение о создании межрайонных центров было  высказано  еще в рамках программы модернизации здравоохранения в 2011-м году.

Эту идею уже и ваш покорный слуга в должности председателя комитета по здравоохранению разрабатывал, прописывал - в частности по объединению городских поликлиник Пскова. Но тогда это не было реализовано. Отчасти потому, что здравоохранение было разделено на муниципальное и государственное, и реализовать это было крайне сложно. Но фактические, повторю, дифференцирование и специализация медицинской помощи уже тогда были сделаны. Например, в каждом районе в связи с тем, что у нас не столь высока инфекционная заболеваемость, содержать инфекционные койки было совершенно неразумно. Поэтому уже тогда на уровне отдельных районных больниц были сформированы инфекционные отделения, которые выполняли функции межрайонных. Взять пресловутый наш треугольник «Порхов-Дно-Дедовичи». В Порхове еще в то время был межрайонный инфекционный стационар, который обслуживал больных всех трех районов. Аналогичным образом были централизованы виды медицинской помощи по акушерству, по другим узким профилям: кардиологии, неврологии, травматологии.

Кроме того, за последние годы нормативными документами  Минздрава четко прописаны требования к  необходимому оснащению, наличию медицинских кадров, имеющих соответствующую квалификацию, - эти требования  зафиксированы в соответствующих порядках и стандартах оказания медицинской помощи. И многие больницы просто были не в состоянии соответствовать этим требованиям. Помимо этого, в последние годы изменились и широко растиражированы до уровня рядовых больниц медицинские технологии, ранее доступные только крупным федерального уровня учреждениям, например, коронарография.  Сегодня же к этим обстоятельствам добавились и другие. Во-первых, экономические. Здравоохранение уже не первый год работает по одноканальному финансированию в системе обязательного медицинского страхования. И лечебные учреждения не финансируются по смете, они получают средства за количество пролеченных больных в стационаре или поликлинике. И содержать больницу, которая была построена в расчете на то, что в этом районе будет проживать несколько десятков тысяч человек, а проживает не более 10 тысяч, стало достаточно проблематично. Поэтому, объединяя несколько районных больниц, мы естественно, в том числе, преследуем и прагматичную цель: сэкономить на административно-управленческом аппарате, ни в коей мере не планируя сокращать медицинские подразделения  лечебных учреждений.

Вторая составляющая - чисто медицинская. Я могу сравнить медицинские технологии сейчас и 25 лет назад. Они коренным образом изменились. Раньше многие болезни действительно требовали круглосуточного врачебного наблюдения, стационарного лечения: то же воспаление  легких, когда 6 раз в день надо было делать инъекции антибиотиков, или инфаркт миокарда, который требовал подчас 30-дневного или даже больше лечения. Но сейчас медицинские технологии изменились принципиальным образом. Многие заболевания не требуют нахождения в стационаре. Или требуют других медицинских технологий: при инфаркте миокарда, например,  коронарография, стентирование, и через 5-8 дней пациент может уже быть  выписан  из стационара. А 20 лет назад с этой болезнью ему только с боку на бок разрешали переворачиваться. Естественно, это выдвигает совершенно другие требования к стационару. Там может не  быть востребовано столько коек. Но они должны быть оснащены современным медицинским оборудованием, не самым дешевым. Там  должны работать квалифицированные кадры с новыми знаниями и навыками, которые они должны регулярно применять. Если у врача не будет практики, он просто потеряет квалификацию. Поэтому по мере развития медицинских технологий все страны мира концентрируют  специализированные виды помощи в каких-то центрах. Это касается не только хирургии, но и акушерства, гинекологии, педиатрии. Неслучайно все эти годы мы создавали такие межрайонные центры. Во многом только изменение модели оказания медицинской помощи, выстраивание  маршрутизации пациентов позволило достигнуть снижения младенческой смертности. Потому что беременные женщины с угрозой осложнений получают медицинскую помощь и родоразрешаются именно в тех условиях, где им могут круглосуточно оказать необходимого уровня медицинскую помощь.

Но, возвращаясь к вашему вопросу. Юридический статус межрайонных центров закреплен не был, больницы имели своих руководителей. Но в этом году мы планируем узаконить  сложившееся положение дел, закрепив за фактическими межрайонными центрами юридический статус межрайонных больниц. Они так и будут называться: государственное бюджетное учреждение N-ская межрайонная больница, которая в своей структуре будет иметь 1-3 филиала.

«Это не сиюминутная экономия, ее нельзя потрогать руками»

- Такая реорганизация требует дополнительных средств?

- Да, средства потребуются на изменение уставных документов, смену печатей.

- Как эти средства соотносятся с суммами предполагаемой экономии?

- Постараюсь ответить. Юридически это будет звучать как реорганизация путем слияния. То есть две-три больницы сливаются в новое юридическое лицо, и, естественно, эта больница будет вынуждена  регистрироваться в налоговой инспекции, получать свидетельство, оформлять печати, регистрировать устав. Это первая статья расходов. Медицинский персонал к сокращению не планируется. У нас значительный дефицит как врачебного, так и сестринского персонала. Поэтому в большинстве больниц они остаются работать на прежних местах. В единичных местах может быть придется сменить специализацию, должность.

- А место жительство?

- В абсолютном большинстве случаев обойдемся без смены места жительства. Во всяком случае, мы стремимся избежать резких движений, резких смен профиля и объемов деятельности учреждений. Во многом они уже сформированы и изменять ничего не потребуется.

- Вторая статья расходов - это выплаты сокращенным специалистам?

- Да, выплата выходного пособия административно-управленческому персоналу, который в каких-то учреждениях будет сокращаться. Это работники бухгалтерско-экономической службы, сотрудники кадровой службы, контрактные управляющие. Но цели сократить персонал во что бы то ни стало, добиваясь  какой-то сиюминутной выгоды, у нас не стоит. Мы понимаем, что заместитель главного врача по финансово-экономической работе и экономическая служба вообще - это основа самостоятельности и самодостаточности медицинского учреждения. И у главного врача должен быть крепкий заместитель в том числе и по этому направлению работы. Кстати, мы планируем начиная с апреля текущего года с участием специалистов федеральных центров начать обучение заместителей главных врачей по финансово-экономическим вопросам, в том числе и по эффективному использованию имеющихся ресурсов с последующей защитой дипломных работ.  Поэтому огульного сокращения только ради сиюминутной экономии не будет, ни один главный врач такого не позволит. К тому же у нас впереди внедрение новой системы оплаты труда, дальнейшие изменения пресловутого 44-ФЗ о конкурсных закупках…

И потом: все наши учреждения имеют такие подразделения, как пищеблоки, прачечные, лаборатории. И надо просто считать: выгодно будет межрайонной больнице в своих филиалах содержать пищеблок и прачечную, или лучше ее централизовать на хорошей базе. А для таких расчетов нужна команда. Например,весь мир стремится централизовать лабораторные службы - за счет этого происходит экономия на расходных материалах, а они очень не дешевы, добиться необходимого качества проводимых исследований, чтобы потом не переделывать несколько раз. Современные технологии  позволяют  лабораторными аппаратами  делать десятки исследований для десятков тысяч человек. Пациенту же все равно, где ему делают анализ: в родной больнице или за 20 км от нее. Он не должен этого заметить, так как забор материала для анализа будет осуществляться в привычном месте  в привычное время. Подчеркну: речь идет о плановых анализах. Анализы  по экстренным  показаниям должны осуществляться максимально быстро и, как правило, по месту нахождения пациента. Для этого есть необходимые методики.

- Но профсоюзы выражали беспокойство именно в связи с сокращением лаборантов.

- Тут нам помогает наше «несчастье»: кадровый дефицит. Во многих больницах у нас нет врачей-лаборантов, но для забора и первичной подготовки материала средний медицинский персонал нужен всегда.

- Я правильно понимаю, что объем экономии все еще в процессе подсчета?

- Да, это не сиюминутная экономия, ее сейчас нельзя потрогать руками. Можно посчитать экономию при сокращении бухгалтера, экономиста, специалиста отдела кадров, секретаря-машинистки, контрактного управляющего. Но филиализация позволит нам более эффективно использовать человеческие ресурсы. Сейчас, хотим мы того или нет, но то количество населения, которое проживает в небольших районах, не обеспечивает врачу-специалисту одну ставку с полной нагрузкой. Например, на 10 тысяч человек положена 1 должность, а в районе живет семь. И либо мы нанимаем врача, и он работает вполсилы, или мы просто не можем найти человека, потому что не можем предложить ему достойную заработную плату. А платить просто так, не обеспечивая ему должную нагрузку, нам не позволяют экономические условия. Да и если это специалист, настоящий профессионал, то многие просто не согласятся работать вполсилы, так как неминуемо останавливается профессиональный рост, теряется квалификация - а современная медицина - очень динамичная специальность. Поэтому в ряде районов многих узких специалистов просто нет. Либо они появляются раз в неделю по обещанию.

«Специалисты должны и будут заниматься выездной работой»

- А теперь как будут появляться?

- А теперь - хочешь, не хочешь, но будут. На 30 тысяч человек можно взять человека на полную ставку, платить ему нормальные деньги, и он их будет зарабатывать. И по графику организовывать выездную работу, чтобы он хотя бы раз в неделю приезжал в филиал и вел прием плановых больных.

- То есть не граждане из присоединенных районов поедут к врачу, а врач к ним?

- Да, никуда мы от этого не денемся при той системе расселения, которая есть в области. Эта выездная система будет организована по основным специальностям. Я не говорю, что раз в неделю будут приезжать «экзотические» специалисты, которые и в Великих Луках и во Пскове, например, в единственном числе присутствуют. Это было бы и неправильно, если бы врач очень редкой специальности приезжал в малочисленный район, чтобы принять 1-2 человека, потеряв на это полный рабочий день. А в Великих Луках его будут ждать на приеме 20-30 человек... Но по самым востребованным специальностям специалисты должны и будут заниматься выездной работой. И в этом также одно из преимуществ филиализации.

Другой резерв, который мы рассчитываем использовать более эффективно, - скорая медицинская помощь. К счастью, у нас крайне редко, а в случае ДТП практически никогда не бывает, что при какой-то аварии с большим количеством пострадавших больницы «делят землю»: это твой район, я не поеду. Надо отдать должное моим коллегам и спасибо им за это сказать - взаимодействие между учреждениями отработано, в место аварии «скорые» слетаются, не разбирая, на чьей земле она произошла. Но, как правило, в районе работают 1-2 бригады скорой помощи. И иногда получается, что одна бригада уехала в Псков или Великие Луки, транспортируя больного, вторая - в деревне на дальнем вызове. И район остается на час-два «неприкрытым». А просто так из соседнего района скорую не позовешь, у главного врача и права такого нет. Теперь же можно будет более рационально использовать имеющиеся ресурсы, бригады соседних районов. У нас внедряется система ГЛОНАСС, с помощью которой будет видно - какая бригада скорой помощи находится ближе всех  к  месту вызова. И можно будет не посылать бригаду из районного центра, а направлять ближние. Эти потенциальные плюсы, возможно, не проявят себя в первые месяцы или в первый год, но со временем позволят более эффективно использовать те средства, которые направляются в систему здравоохранения.

- Но если эффективность будет ниже, чем рассчитывали?

- А я и не хочу возбуждать завышенные ожидания. Потому что во всех наших лечебных учреждениях избытка медицинских кадров нет. И, строя график выездной работы, главный врач межрайонной больницы, безусловно, должен учитывать потребности и своего района. Чтобы не оголить его, не лишить жителей уже привычной для них медицинской помощи. Если население знает, что можно прийти к узкому специалисту каждый день, то надо будет очень грамотно принимать решения, не ущемляя этих интересов. Избытка врачей, которые сидят без работы и жаждут поехать в филиалы - нет нигде. Поэтому повторю: завышенных ожиданий быть не должно.

Хочу отметить еще один момент: у нас дефицит не только врачей, но и грамотных управленцев. Уровень квалификации, опыт у руководителей лечебных учреждений очень разный. И, естественно, мы будем свою кадровую политику выстраивать так, чтобы во главе межрайонных центров вставали опытные руководители с потенциалом и здоровыми амбициями. А поэтому вовсе не факт, что нынешний главный врач будущей межрайонной больницы займет это место. Будут проведены определенные конкурсные процедуры, и будет выбираться руководитель межрайонных больниц.

Чтобы не перетягивать одеяло

- В любом случае, у остающихся в обойме руководителей увеличивается объем работы, обязанностей. А заработная плата останется на прежнем уровне? Руководитель межрайонного объединения будет получать такую же, как нынешний  главный врач?

- Это действительно сложный вопрос. Мы сейчас разрабатываем новую систему оплаты труда, там есть один ограничитель, который, с одной стороны, стимулирует руководителей лечебных учреждений повышать зарплату своим сотрудникам, но и с другой стороны - содержит «потолок» уровня зарплаты самого руководителя. Это коэффициент 1 к 4. Разные здесь есть точки зрения относительно этого коэффициента, но мы начнем работать, а практика покажет - достаточно ли этого. Конечно, нагрузка на них увеличится, степень ответственности увеличится. Эта работа должна оплачиваться по достоинству. Задача комитета здравоохранения - выработать такую систему, прежде всего, мотивирующую на реальные достижения.

- Ключевое слово - «реальные»?

- Можно заложить космические показатели и «расстреливать» раз в квартал за их недостижение. Но очень скоро будет некого и нечем.

- Акт, который будет защищать филиалы от ликвидации, уже готов? Как называется этот документ?

- Раньше у нас действовало постановление администрации области о создании, реорганизации, ликвидации учреждений. И это постановление не предусматривало порядка создания или ликвидации филиалов. То есть любой главный врач или орган исполнительной власти мог либо создать, либо ликвидировать филиал. В настоящее время в данное постановление внесены изменения, согласно которым филиал создается или закрывается только распоряжением администрации области. Ни главный врач, ни орган исполнительной власти не может своим приказом закрыть или открыть филиал. Это создает гарантии, что самоуправства главного врача межрайонной больницы или председателя комитета здравоохранения не произойдет. В любом случае, это должно быть распоряжение администрации области.

Еще один момент, который может снять опасения граждан насчет кардинальных решений, ухудшающих оказание медпомощи: в уставах межрайонных больниц будут прописано, что в составе этого учреждения имеются филиалы, а любой устав учреждает учредитель, т.е. комитет здравоохранения. Поэтому закрыть филиал без ведома комитета здравоохранения ни один руководитель не сможет. Все изменения в устав будут согласовываться с комитетом. И даже меры по сокращению должностей в филиалах мимо комитета не пройдут.

Третье - в уставах будет прописано, что положение о филиале будет согласовываться с комитетом здравоохранения. Мы сможем регулировать этим актом позицию филиала, его права, полномочия.

И четвертое - государственное задание в системе ОМС и тем более в бюджете будет доводиться до головного учреждения и отдельно выделяться для филиалов. То есть Стругокрасненская межрайонная больница должна будет пролечить, к примеру, 1000 больных, но 200 - обязательно в Плюсском филиале по определенным профилям. И мы будем это контролировать. Чтобы не было соблазна  одеяло  перетянуть  на головное учреждение.

То же самое в поликлиниках - там подушевое финансирование по количеству прикрепленного населения. И эти финансовые потоки будут разделены и закреплены. Да, будет и дифференциация заработной платы - в зависимости от выполнения государственного задания. Кто будет хорошо работать - тот будет зарабатывать. И если филиал присоединяется к крупной хорошо зарабатывающей больнице, это не значит, что там сотрудники будут получать столько же, сколько в головном учреждении, если работать они будут плохо.

Внимание: банальный факт

- Когда завершится реорганизация?

- Распоряжения  по большинству лечебных учреждений приняты в конце февраля. Ожидаем, что процедура реорганизации займет  не менее трех-четырех  месяцев. Реальностью все станет в конце первого  полугодия. Еще раз акцентирую внимание на банальном факте: физического закрытия лечебных учреждений - никаких - происходить не будет. И ликвидация юридического лица не означает ликвидацию учреждения.

- И все же, как можно быть уверенным в том, что дистанционное управление филиалами из головной больницы будет эффективным? Как из Бежаниц оперативно реагировать на все запросы Локни?

- Я понимаю, что уже стало общим местом говорить, будто люди ничего не заметят, поменяется только вывеска. Но мы два года назад в Великих Луках кожно-венерологический, наркологический, онкологический, туберкулезный диспансеры, а также станцию переливания крови, центр медицинской профилактики сделали филиалами псковских диспансеров. Кто-то об этом узнал?

- Мы вообще о Великих Луках мало знаем, надо отдать им должное.

- Тем не менее, диспансеры нормально работают. А Псков и Великие Луки - это не Бежаницы и Локня, ни по расстоянию, ни по количеству проживающего населения. Мы получили единое методическое руководство, единое управление, отладили маршрутизацию пациентов. Существенного сокращения персонала мы тогда не производили, но, например, в не очень крупных филиалах  сегодня необходимо дополнительно проанализировать необходимость сохранения прежнего количества управленческого аппарата. Но в целом - никаких проблем при проведении филиализации тогда не было, и, действительно, для людей изменилась только вывеска. Поэтому в тех же Бежаницах и Локне в связи с филиализацией я не ожидаю неразрешимых  проблем. Тем более, что при выработке решения практические вопросы реорганизации неоднократно обсуждались со всеми участниками этого процесса, и мы намерены и дальше быть в постоянном контакте  с коллективами учреждений и их представительными органами,  с администрациями больниц  и районов, со средствами СМИ и населением, чтобы при необходимости вносить какие-то коррективы в этот процесс.  

Беседовала Елена Ширяева